Como funciona a terapia comportamental em crianças com TDAH?

A Academia Americana de Pediatria recomenda que os médicos prescrevam terapia comportamental antes do remédio para pré-escolares com TDAH. Infelizmente, menos da metade faz. Não fique no lado errado do tratamento para o seu filho, independentemente da idade dele.

 

 

Imagine a existência de tratamento que possa gerenciar o comportamento de uma criança com TDAH, e esse tratamento faça de você um pai melhor e engaja professores para ajudá-lo na vida escolar — tudo sem os efeitos colaterais dos medicamentos de TDAH.

 

Existe um tal tratamento. É chamado de terapia comportamental — uma série de técnicas para melhorar as habilidades parentais e o comportamento de uma criança. Mas como funciona a terapia comportamental?

 

“Quando eu diagnostico uma criança com TDAH pela primeira vez, digo aos pais que precisam aprender técnicas de comportamento, seja prescrevendo medicação ou não”, diz Patricia Quinn, MD, co-autora de Understanding Women with AD/HD e When Moms and Kids Have ADD, e que trata pacientes com TDAH em Washington, DC, há mais de 25 anos.

 

“Uma pílula diminui os sintomas comuns de TDAH, como impulsividade e distração, mas não altera o comportamento. Uma criança com medicação pode não estar disposta a socar alguém, porque ela é menos impulsiva, mas ela não sabe o que fazer em vez disso. A terapia comportamental enche os espaços em branco, dando a criança comportamentos alternativos positivos para usar.”

 

Quinn não está sozinho na prescrição de terapia comportamental para pacientes. De acordo com a American Psychological Association, a terapia deve ser a primeira linha de tratamento para crianças com TDAH com menos de cinco anos de idade.

 

William Pelham, Ph.D., diretor do Center for Children and Families at the State University of New York, vai além, sugerindo que as crianças de qualquer idade devam tentar antes da medicação.

 

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“Há evidências claras de que uma abordagem comportamental funcionará para a maioria das crianças com TDAH”, diz Pelham. “O benefício de usar terapia de comportamento primeiro é que, se uma criança também precisa de medicação, ela geralmente pode passar por uma dose menor”.

 

Evidências recentes sugerem que crianças que recebem medicação primeiro nunca experimentam terapia comportamental — ou tentam anos depois, se a medicação parou de funcionar. De acordo com um estudo de quatro anos em que Pelham está conduzindo sobre medicação e terapia comportamental, na Universidade de Buffalo, “Os pais que vêem que a medicação está trabalhando estão menos motivados para acompanhar a terapia comportamental. Isso seria bom se os dados mostrassem que a medicação sozinha ajudou a trajetória de longo prazo das crianças com TDAH. E não é o que aconteceu de fato.”

 

De acordo com Pelham, uma criança pode tomar medicação por 10 anos, e no dia em que você a tira disso — ou ela decide não tomar mais, como cerca de 90% dos adolescentes fazem — os benefícios param. E agora? “É muito mais difícil aprender do início como lidar com um adolescente que está iniciando do zero, do que com um filho de cinco anos no mesmo processo”, diz ele. “O pai perdeu cinco ou 10 anos confiando em medicação e não lidando com problemas que a terapia comportamental poderia ter abordado.”

 

O que Pelham não salienta é que implementar com sucesso a terapia comportamental em casa é um trabalho árduo. Isso exige que você e seu filho mudem a forma como vocês interagem uns com os outros — e que você mantenha essas mudanças ao longo do tempo. Ao contrário dos benefícios da medicação, as melhorias comportamentais podem não ser evidentes por semanas ou meses.

 

“Os benefícios que uma criança recebe do tratamento comportamental são fortemente influenciados pela capacidade dos pais de implementar consistentemente o plano do programa”, diz Thomas E. Brown, Ph.D., professor clínico assistente de psiquiatria na Yale University School of Medicine.

 

Quanto mais cedo melhor

 

Embora nunca seja tarde demais para que uma criança se beneficie da terapia comportamental, a evidência sugere que ela funciona melhor quando iniciada no início da vida da criança. As crianças mais jovens geralmente têm problemas mais simples, e estes podem ser sensíveis à terapia comportamental. Para crianças mais novas, as interações entre pais e filhos não estão enraizadas e podem ser mais fáceis de mudar.

 

“Estudos mostram que a criança média com TDAH tem uma a duas interações negativas por minuto com pais, colegas e professores”, diz Pelham. “Se você extrapolar esse dado, é meio milhão de interações negativas por ano. Ou você se senta e deixa seu filho ter essas experiências negativas, ou você intervém cedo e faz algo para detê-las.”

 

Quinn sugere que quanto mais um pai interage negativamente com seu filho, maiores são as chances dele desenvolver comportamentos secundários, como desordem desafiadora de oposição, ansiedade e/ou depressão e baixa auto-estima. “Você pode evitar tais problemas tratando precocemente com terapia comportamental”.

 

Um estudo intrigante sugere que o uso de terapia comportamental no início da vida de uma criança pode realmente impedir o TDAH ou minimizar sua gravidade. Os neurocientistas da University of Oregon estudaram crianças de 18 a 21 meses de idade que tinham um gene denominado “alelo repetido 7”, que foi associado ao TDAH. Este gene está presente em cerca de 25% das crianças que têm a condição.

 

Os pesquisadores observaram o comportamento das crianças e suas interações com os pais. Eles descobriram que as crianças cujos pais obtiveram maior desempenho em medidas de “eficácia dos pais” (avaliadas como apoiam e com quão bem elas interagiram com seus filhos) foram menos propensas a mostrar sintomas de TDAH do que as crianças com o gene cujos pais obtiveram pontuações menores.

 

“Parece que, em crianças que têm uma susceptibilidade genética ao TDAH, coisas podem ser feitas para preveni-lo”, diz Michael I. Posner, Ph.D., professor emérito de psicologia na Universidade de Oregon, que encabeçou o estudo. “A boa parentalidade pode ser parte disso”.

 

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“Embora, em alguns casos, o TDAH seja inevitável, em uma porcentagem elevada de crianças, o TDAH ocorre por causa de influências ambientais, incluindo os tipos de interações que eles têm com seus pais no início da vida”, diz James Swanson, Ph.D., professor de pediatria na University of California in Irvine.

 

Quinn não concorda. “Swanson parece estar dizendo que os pais são a causa do TDAH”, diz ela. “Contudo, foi estabelecido que o TDAH é uma doença genética ou hereditária na maioria dos casos. É verdade que os pais podem piorar ou melhorar a situação. Empregar técnicas de parentalidade apropriadas é algo que eles podem fazer para melhorar e modificar o impacto que os comportamentos do TDAH têm sobre a criança e sobre a família.”

 

Como isso funciona

 

A terapia comportamental opera em uma premissa simples: os pais e outros adultos na vida de uma criança estabelecem expectativas claras para o comportamento de seus filhos. Eles recompensam comportamentos positivos e desencorajam comportamentos negativos.

 

“Todos os programas de terapia comportamental devem incluir quatro princípios”, diz Swanson:

 

1) Reforçar o bom comportamento com um sistema de recompensa — estrelas em um gráfico ou estendendo um privilégio especial, como jogar um jogo de vídeo-game favorito por uma meia hora extra ou assistir filme na noite de sexta-feira.

2) Desanimar comportamentos negativos ao ignorá-lo — de acordo com especialistas, uma criança geralmente usa comportamentos ruins para chamar a atenção.

3) Retirar um privilégio se o comportamento negativo for muito sério para ignorar.

4) Remover gatilhos comuns de mau comportamento.

 

Se uma criança muitas vezes se comporta mal ao sentar-se ao lado de um amigo em particular na sala de aula, peça ao professor que reatribua seu filho a outro assento.

 

“A terapia comportamental não é uma cura para todos os comportamentos de TDAH”, diz Quinn. “Os pais que pensam que podem mudar uma longa lista de comportamentos de lavanderia ficarão desapontados.” Escolha cinco ou menos que você considere o mais importante.

 

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Os programas mais eficazes incluem treinamento de pais, estratégias de professores/sala de aula e treinamento de habilidades sociais para crianças. Muitos são baseados no programa COPE, cujo objetivo é fortalecer o relacionamento pai-filho, ensinando estratégias em uma configuração de grupo. Aqui está o programa que Pelham usa com bons resultados:

 

Treinamento parental

 

Objetivo: Aprender estratégias para incentivar comportamentos positivos em sua criança e fortalecer seu relacionamento com ele.

Duração: De 8 a 12 sessões semanais, com duração de uma a duas horas, com outros pais e um conselheiro/terapeuta.

Formato: Um grupo de pais visualizam um pequeno filme de um pai e uma criança enfrentando um problema comum, tal como uma birra na mercearia. O grupo discute maneiras melhores de lidar com ela, ao invés de gritar ou fazer ameaças.

Um exemplo: Os pais mantém suas expectativas para a criança antes de ir à loja: “Eu estou indo para as compras em 15 minutos e espero que você possa caminhar ao meu lado e me ajudar a olhar para as coisas. Se você lamentar, gritar ou reclamar, nós vamos sair e esperar no carro até você resolver e, em seguida, vamos voltar para a loja. Se você cooperar, então vamos terminar as compras rapidamente e irá tempo para brincar no quintal, quando chegar em casa”. O conselheiro e os pais praticam a estratégia uns sobre os outros, e os pais são convidados a utilizá-la em casa, como podem, em muitas situações. Na próxima sessão, os pais irão discutir o sucesso da estratégia, assistirão outro filme e irão aprender a próxima estratégia.

Aprender habilidades: Estabelecer regras e estrutura (destacamento de tarefas, listas e rotinas de manhã e à noite); elogiar comportamentos adequados e ignorar levemente inadequados; fazer uso de comandos do tipo (“sente-se,  por favor”), e não perguntas (“Por que não se senta?”), e ser específico (“Você precisa sentar-se na cadeira e não se mexer enquanto eu amarrar seus cadarços”); usar de reforço na contingência (“Quando você terminar o seu trabalho de casa, então você pode andar de bicicleta”); estabelecer regras, recompensas e consequências antes de uma atividade; usar eficazmente timeouts (dando uma criança um minuto de tempo de espera de acordo com cada ano de idade); criar gráficos diários e ponto sistemas/token para recompensar o bom comportamento.

 

Treinamento de professor

 

Objetivo: Ajudar  professores a se adaptarem aos objetivos do programa de formação dos pais para a sala de aula.

Duração: De uma hora para um dia para um fim de semana de formação na escola ou em um seminário.

Formato: Isto varia, dependendo da escola e do profissional que você está trabalhando. Em muitos casos, o terapeuta irá concordar em falar com o psicólogo escolar e professor sobre as necessidades da sua criança. Se não, você terá de marcar uma reunião para falar com eles. “Talvez a melhor abordagem”, diz Pelham”é desenvolver um plano 504 que permite você estabelecer metas de comportamento para o seu filho. E não vai te custar nada.”

Aprender habilidades em sala: Desenvolver regras e objetivos, usando pequenas recompensas para encorajar o cumprimento (recompensas são escritas em cartaz e penduradas na sala de aula); dar reforço positivo e instrução específica à criança (“Hoje você irá ler sobre animais e poderá escolher um que você gostaria de escrever sobre. Você não tem que escrever nada durante este período de aula”); usar de reforço na contingência (“Quando você terminar sua tarefa necessária, seguida você pode ter algum tempo livre para jogar um jogo”); recomenda-se a utilização de um cartão de relatório diário para se comunicar com os pais.

 

Programas particulares

 

“Este programa de três partes é eficaz porque é intenso”, diz Quinn. “No entanto, é difícil encontrar este tipo de programa, em muitas comunidades — e se você o fizer, é muito caro.” programas completos, como o de Pelham, possuem custo de $5.000 a $6.000 por ano, enquanto o de tratamento em um campus de verão para crianças correm de $2.000 a $4.000. A formação dos pais com um terapeuta pode custar de $10 a $100 por sessão.

 

A maioria dos planos de seguro cobrir podem cobrir 20 sessões por ano, com um terapeuta, de acordo com a Pelham, mas geralmente não vai dar para pagar o acampamento de verão ou o treinamento de habilidades sociais. Alguns, no entanto, podem conseguir; portanto, consulte o seu administrador.

 

Se você não tem tempo ou dinheiro para um programa intensivo, há opções menos ambiciosas. Verifique com o seu centro de saúde mental comunitária ou hospital para ver se eles executam programas de comportamento. De acordo com Pelham, “centros de saúde mental comunitários são necessários para o desenvolvimento do documento chamado de “baseado em evidências”; então programas de treinamento de pais podem ocorrer, para receber verbas federais. Se eles não estão oferecendo, peça ao centro de saúde. Por que não?”

 

Não importa qual programa você usar, procure incluir estratégias de sala de aula. “O professor deve ser incluído e na mesma página, ou o tratamento não será eficaz”, diz Quinn. “Você não pode mudar o comportamento de uma criança apenas à noite e nos fins de semana. Você tem que fazê-lo ao longo de todo o dia.”

 

Enquanto os especialistas apontam para a capacidade da terapia de comportamento para mudar o comportamento da criança na escola e em casa, Quinn diz que há benefícios mais duradouros — auto-controle e empoderamento. “Você não quer que uma criança com TDAH pense que ela pode agir direito somente se utilizar o seu medicamento”, diz ela. “Ela precisa sentir que é responsável por obter boas notas, é inteligente e está tomando a iniciativa de arrumar sua própria cama. Terapia comportamental ajuda a fazer isso”.

 

 

Tradutor: Vinicius Vanso

Autor original: Laura Flynn McCarthy

Artigo original aqui.

Sou estudante de psicologia, tenho 20 e tantos anos. Já quis ser paleontólogo e astrônomo – talvez ainda gostaria de ser. Despertei meu interesse por ciência na infância quando preferia desmontar os brinquedos, ao invés de brincar com eles. Nas horas vagas gosto de conversar sobre a vida, o universo e tudo mais. Acredito que ficarei mais contente com a minha vida se puder ser metade do homem que Carl Sagan foi.

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